Sintesi

1. Neuroplasticità cerebrale

Il cervello può modificarsi strutturalmente e funzionalmente in risposta a stimoli fisiologici, ambientali e patologici. Diversi studi (Merzenich, Wise, Liepert) mostrano che l'esercizio pratico produce cambiamenti nelle mappe corticali anche dopo una lesione cerebrale, sostenendo l'idea che il training stimoli plasticità e recupero funzionale. Questo avviene tramite due meccanismi: riorganizzazione funzionale (strutture integre che assumono nuovi compiti) e riarrangiamento strutturale (sinaptogenesi, sprouting assonale nelle aree adiacenti alla lesione).

2. Apprendimento motorio

Il motor learning è l'acquisizione stabile di nuove abilità motorie tramite pratica ripetuta, distinta dal miglioramento temporaneo della performance. Si articola in tre fasi:

1. Fase cognitiva iniziale: elaborazione esplicita, movimenti lenti e rigidi, rapido miglioramento
2. Fase associativa/intermedia: perfezionamento dei pattern, movimenti più fluidi, meccanismi impliciti prevalenti
3. Fase autonoma: automatizzazione del gesto, controllo volontario minimo, possibilità di dual task

Modelli di apprendimento

• Apprendimento procedurale: implicito, dove il soggetto presta attenzione solo a parametri globali relativi alla riuscita o meno del gesto.
• Apprendimento dichiarativo: esplicito, avviene tramite la disamina cosciente del gesto e l'analisi delle variabili cinematico-dinamiche.

Teorie principali

La teoria cognitivista (schema Stimolo Organismo Risposta), la closed-loop theory di Adams (1971, guidata dal feedback sensoriale) e la teoria dello schema di Schmidt (1975), che introduce i concetti di programma motorio e schema motorio basato su quattro tipi di informazioni memorizzate: condizioni iniziali, parametri motori, feedback sensoriale, conoscenza del risultato.

3. Propriocezione

Definizione

Capacità del corpo di percepire la propria posizione e movimento, definita da Sherrington nel 1906; include cinestesia, senso di posizione articolare e senso di forza.

Propriocettori

Fusi neuromuscolari (rilevano lunghezza/velocità di stiramento) e organi tendinei del Golgi (rilevano tensione, funzione protettiva) nei muscoli/tendini; terminazioni di Ruffini, corpuscoli di Pacini e terminazioni libere nelle articolazioni, con diversa velocità di adattamento.

Elaborazione

Le informazioni propriocettive viaggiano su più livelli (midollare, tronco encefalico, corticale, cerebellare) e si distinguono in propriopercezione (cosciente) e archeopropriocezione (sottocorticale, inconscia).

Equilibrio posturale

Regolato da controllo a feedback (reattivo, dopo la rilevazione sensoriale) e feedforward (anticipatorio). Vista, sistema vestibolare e propriocezione contribuiscono in modo complementare, con la propriocezione spesso la più rapida e accurata.

Propriocezione e sport

Una buona capacità propriocettiva riduce il rischio di infortuni (es. distorsioni di caviglia, correlate a scarso equilibrio) favorendo la co-contrazione muscolare protettiva e la stabilità articolare dinamica.

4. Approcci riabilitativi specifici del Leonardo

ETC (Esercizio Terapeutico Conoscitivo) — Perfetti, anni '60

Il recupero è visto come una forma di apprendimento in condizioni patologiche. Il movimento è un mezzo per conoscere il mondo; il corpo è una "superficie recettoriale". L'approccio valorizza l'articolazione non solo come snodo meccanico ma per informatività, adattabilità e mobilità, ed è applicabile sia in neurologia che in ortopedia.

5. Feedback

Meccanismo di retroazione biologica (biofeedback, BFB) che fornisce al soggetto informazioni sui propri processi fisiologici per migliorare autocontrollo e performance. Nato in forma moderna negli anni '60 (Skinner, Wiener), formalizzato terminologicamente nel 2008.

Classificazioni del BFB

• Intrinseco (propriocettivo/sensoriale naturale) vs estrinseco (fonte esterna)
• KR (conoscenza del risultato) vs KP (conoscenza della performance)
• Canale: visivo, uditivo, tattile-vibratorio (multicanale = migliore)
• Statico vs dinamico (task-oriented, migliore per apprendimento)
• Concorrente vs terminale (immediato o ritardato)
• Distinto vs cumulativo; a richiesta; continuo vs discontinuo
• Per natura: cinematico, cinetico, elettromiografico, posizionale/cinestesico
• Positivo vs negativo (rinforzo)

Progressione del feedback

Si parte con feedback costante, poi si riduce gradualmente (summary feedback) chiedendo al paziente di auto-valutare i propri errori, per evitare dipendenza dal feedback estrinseco e stimolare l'elaborazione propriocettiva intrinseca.

BFB e apprendimento — tre aspetti chiave

1. Informazionale: amplifica informazioni scorrette/alterate dalla patologia, aiuta a scomporre gesti complessi.
2. Motivazionale: aumenta attenzione, compliance e autonomia del paziente.
3. Associazione funzionale: si integra nello schema motorio (Schmidt), permettendo confronto tra risposta attesa e ottenuta.

Un uso scorretto del BFB (es. eccessivo o costante) può però inibire il feedback intrinseco o indurre correzioni maladattive.

Approfondimento

Neuroplasticità cerebrale

Per neuroplasticità si intende la capacità da parte del soggetto di modificarsi strutturalmente e funzionalmente in seguito ad eventi fisiologici, stimoli ambientali, ed eventi patologici. I fenomeni di neuroplasticità rappresentano i meccanismi alla base del recupero spontaneo e, se ben interpretati, possono costituire un potente strumento per promuovere approcci riabilitativi mirati, fornendo adeguati stimoli.

Gli studi di Merzenich hanno dimostrato che l'esercizio pratico può portare a modificazioni nelle rappresentazioni corticali, corrispondenti ai distretti più attivi [1]. Anche dopo un danno cerebrale è possibile indurre cambiamenti morfologici capaci di migliorare la performance [2].

Il risultato di tali studi suggerisce che il training dopo una lesione può stimolare la plasticità neuronale ed il recupero funzionale. La possibilità di una riorganizzazione corticale dopo una lesione è stata universalmente riconosciuta dal mondo scientifico in seguito alla pubblicazione del lavoro di Liepert et al., che conferma non solo che il cervello umano è biologicamente sensibile all'esperienza, ma soprattutto che questa plasticità si mantiene anche nei casi di lesione del SNC [3]. Il cervello ha dunque la possibilità di compensare le lesioni cerebrali con meccanismi specifici, e la neuroplasticità è il substrato biologico più idoneo a spiegare il recupero, sfruttando le potenzialità fisiologiche. Tale fenomeno poggia su due processi: la riorganizzazione funzionale dei circuiti neuronali e il riarrangiamento strutturale dei circuiti stessi.

Nel caso della riorganizzazione funzionale, il recupero è da attribuire a strutture integre che assolvono a nuove funzioni normalmente non di loro pertinenza, senza per questo dover abbandonare le funzioni che fino a quel momento avevano normalmente svolto. Secondo il concetto di ridondanza infatti, il cervello umano ha molti più neuroni di quanti effettivamente ne utilizzi, per cui, se una parte va distrutta, altre ne vicariano le funzioni. Il riarrangiamento strutturale consiste invece nei processi di ricostruzione anatomica dei circuiti stessi nei punti in cui erano stati interrotti dalla causa lesiva. Tali meccanismi si identificano in una serie di processi essenzialmente a carico delle cellule nervose integre situate in aree topograficamente adiacenti all'area cerebrale lesa. La rigenerazione vera e propria degli assoni lesi è stata osservata solo sporadicamente, mentre un ruolo fondamentale è da attribuirsi alla neoformazione di connessioni sinaptiche (sinaptogenesi), per effetto di sprouting assonale, che tende ad occupare i siti rimasti vacanti [4].

Apprendimento motorio

Il motor learning è definito come un insieme di processi interni, associati alla pratica e all'esperienza, che conducono all'acquisizione di nuove abilità motorie stabili nel tempo: la permanenza delle nuove abilità acquisite è ciò che differenzia l'apprendimento dal miglioramento temporaneo della performance osservabile durante la seduta riabilitativa [5]. L'apprendimento richiede esperienza ed è funzione della quantità di pratica dedicata all'allenamento e al miglioramento dell'atto motorio. Per trasformare la performance in apprendimento, ovvero affinché i cambiamenti indotti siano duraturi, è necessaria sia un'adeguata intensità giornaliera di allenamento sia la ripetizione protratta nel tempo.

Il processo di apprendimento si avvale dei meccanismi di plasticità neuronale, che includono la sinaptogenesi e l'aumento di risposta sinaptica delle aree corticali interessate. Affinché si attivi la plasticità sinaptica è importante il coinvolgimento del sistema colinergico basale, ovvero la situazione deve essere motivante per il soggetto e ottenere la sua attenzione. Poiché la plasticità sinaptica è maggiore nel giovane che nell'anziano, ne consegue che l'apprendimento sarà facilitato nel giovane e più lento e difficoltoso nell'anziano. Il tipo di esperienza indotta dal training indirizza la natura della plasticità, ovvero compiti specifici inducono plasticità cerebrale solo nella zona strettamente connessa a quel compito, e può accadere che non vi sia trasferimento a modalità non trattate. Da qui la necessità di essere specifici nell'allenamento rispetto alla funzione che si vuole migliorare [6].

Si possono distinguere tre fasi dell'apprendimento:

1. fase iniziale o cognitiva;
2. fase intermedia o associativa (di consolidamento);
3. fase avanzata o autonoma.

Fase iniziale: è richiesta al soggetto una notevole attività cognitiva per elaborare le informazioni fornite e ricercare la strategia di movimento adatta a rispondere alla richiesta motoria; è una fase di tipo esplicito/dichiarativo, con il focus su cosa fare. La prova di diverse strategie determina performance variabili. Tipicamente si osservano movimenti lenti e irregolari, con la riduzione dei gradi di libertà delle diverse articolazioni attraverso la co-contrazione di più gruppi muscolari, per ridurre il dispendio computazionale. A seconda della complessità del compito questa fase può durare da pochi minuti a giorni, e il miglioramento è rapido.

Fase intermedia o di consolidamento: inizia quando il soggetto ha già selezionato la strategia migliore per portare a termine il compito, e si dedica al perfezionamento dei pattern di attivazione neuromuscolare. Il focus è su come fare. La performance si fa più coerente e i movimenti più veloci e fluidi, anche in seguito al progressivo "scongelamento" delle articolazioni inizialmente bloccate. In questa fase i meccanismi impliciti diventano prevalenti rispetto agli aspetti dichiarativi. Può durare giorni o settimane, con miglioramenti più graduali.

Fase avanzata: è la fase dell'automatizzazione del gesto. Il soggetto diventa capace di svolgere il compito appreso senza doversi focalizzare direttamente su di esso: non è più necessario il controllo volontario del movimento. Il gesto è adattabile a diverse situazioni e contesti, ed è possibile lo svolgimento contemporaneo di un'altra attività con minima interferenza (dual task). Questa fase è basata unicamente su meccanismi impliciti ed è la più lunga dell'apprendimento, con durata di mesi o anni a fronte di piccoli miglioramenti [5] [7].

Modelli dell'apprendimento motorio

Esistono diversi tipi di apprendimento che spaziano da forme molto elementari, definite non associative, a forme più complesse, chiamate associative. Una categorizzazione interessante dell'apprendimento associativo distingue l'apprendimento di tipo procedurale da quello di tipo dichiarativo.

Nell'apprendimento procedurale, il soggetto non presta attenzione cosciente ai parametri cinematici o dinamici che descrivono il movimento, ma solo a parametri globali che lo informano sulla riuscita o meno del gesto richiesto. L'apprendimento avviene gradualmente con il passare delle sedute; la continua ripetizione di compiti come stare in piedi su un tappeto di gomma piuma lanciando e riprendendo una palla medica è un esempio di apprendimento procedurale comunemente utilizzato nella riabilitazione dei disturbi dell'equilibrio (Cattaneo, 2004).

L'apprendimento dichiarativo avviene tramite la disamina cosciente del gesto da compiere e la comparazione delle variabili cinematico-dinamiche del gesto e del suo risultato, con un modello interno cosciente di correttezza. Richiede un'attenzione conscia del soggetto rispetto al compito che sta eseguendo e una riflessione sulle cause che hanno determinato la performance, permettendo la suddivisione del gesto in sub-unità o per distretti corporei. Stare in piedi su un tappeto di gomma piuma posto su una pedana stabilometrica, manipolando una palla medica, controllando attentamente la verticalità del tronco e valutando l'asse d'instabilità maggiore durante l'esercizio, è un esempio di apprendimento dichiarativo.

Teorie dell'apprendimento motorio

Negli anni sono state ipotizzate numerose teorie dell'apprendimento motorio. Dagli anni '60 la teoria cognitivista rende fondamentale l'organismo come parte attiva, con i suoi processi cognitivi che operano nella programmazione del comportamento, secondo uno schema S/O/R (Stimolo/Organismo/Risposta). Il comportamento diviene il prodotto dell'elaborazione delle informazioni esterne da parte di un sistema organizzato e gerarchizzato di strutture, meccanismi e processi (la mente), che le trasformano, valutano e collegano fra loro al fine di giungere a un piano utile alla soluzione di un problema — piano costantemente verificato in modo retroattivo dal sistema attraverso dei feedback, e conseguentemente migliorato.

Le ricerche sul motor learning di questo periodo, influenzate dalla rivoluzione cognitivista, si concentrarono sulle operazioni di processazione delle informazioni durante l'acquisizione delle abilità motorie, con una visione di "process-approach" in netto contrasto con la precedente visione comportamentista del "task-approach". È in questa fase che Fitts e Posner elaborano la loro teoria degli stadi dell'apprendimento motorio [7].

Nel 1971 Adams formula una prima vera e propria teoria dell'apprendimento motorio, la closed-loop theory, basata sull'idea che ogni movimento viene associato a un set di informazioni percettive tramite un meccanismo che, con la pratica e l'esercizio, si perfeziona funzionalmente al compito: la risposta motoria viene sostanzialmente guidata dal feedback sensoriale [8].

Nel 1975 Schmidt formula la teoria dello schema (open-loop theory), che riprende e include la teoria di Adams. Nascono con questa teoria i concetti di programma motorio e schema motorio. Il primo, generalizzato e con caratteristiche invarianti che definiscono la forma base del movimento, è in grado di iniziare un gesto senza necessità del feedback prodotto dalla risposta, possedendo in sé il set prestrutturato di comandi muscolari capaci di avviare l'azione — ma è anche punto di partenza per lo sviluppo di schemi motori basati sulle regolazioni del feedback sensoriale. Lo schema motorio è invece una rappresentazione generale dell'esecuzione di un programma motorio, caratterizzata dall'immagazzinamento mnemonico di quattro tipi di informazioni: le condizioni iniziali, i parametri del programma motorio utilizzati nel gesto, le informazioni sensoriali di risposta e la conoscenza del risultato ottenuto. Per Schmidt, l'apprendimento consiste nell'affinamento continuo degli schemi di richiamo e riconoscimento per ciascuna azione.

Il ruolo delle informazioni sensoriali svolge così una funzione prescrittiva, definendo il fine dell'azione e la sequenza motoria da apprendere, oltre a una funzione di feedback sia durante l'esecuzione del gesto che alla fine dello stesso, per la valutazione del risultato ottenuto. Un soggetto può essere facilitato nel processo di esplorazione dello spazio percettivo-motorio e aiutato nella ricerca della soluzione ottimale al compito da svolgere, attraverso l'aumento delle informazioni relative al contesto e attraverso dimostrazione e imitazione. Uno strumento a disposizione dell'apprendimento può quindi essere rappresentato dai dispositivi di feedback.

Propriocezione

Definizione

Il termine propriocezione deriva dalle parole proprius (se stesso) e (re)ceptus (ricevere), ossia "la capacità del nostro corpo di ricevere se stesso". Venne introdotto per la prima volta nel 1906 da Sherrington, che la identifica come la "percezione" del movimento e della posizione corporea in ogni istante, ricavata dalle informazioni sensoriali fornite da recettori presenti in muscoli, articolazioni e tendini [9] [10] [11]. Ad oggi, la propriocezione viene definita da alcuni come una variante specializzata della modalità sensoriale tattile che include la consapevolezza (conscia e inconscia) del movimento (cinestesia), della posizione articolare (senso di posizione articolare) e di forza, peso e sforzo (senso di forza) [9] [12]. Altri la considerano in un'ottica più ampia che include il concetto di controllo neuromuscolare, definito come il meccanismo che provvede alla trasformazione, a livello muscolare, delle informazioni nervose in energia fisica [9].

I propriocettori

La propriocezione è il prodotto delle informazioni fornite da terminazioni nervose specializzate denominate meccanocettori, cioè trasduttori che convertono stimoli meccanici (es. rotazione dell'articolazione da un cambio di posizione) in potenziali d'azione per la trasmissione al SNC [5]. I meccanocettori che contribuiscono alla propriocezione vengono definiti propriocettori, e si trovano in muscoli, tendini, articolazioni e fascia; le diverse tipologie rispondono a stimoli differenti e trasmettono specifiche informazioni afferenti che modificano la funzione neuromuscolare [10].

Nei muscoli e nei tendini, i propriocettori fondamentali sono i fusi neuromuscolari e gli organi muscolotendinei del Golgi (OTG). I fusi neuromuscolari, presenti in tutti i muscoli scheletrici in parallelo con le fibre muscolari extrafusali, sono considerati la fonte più importante della propriocezione: altamente sensibili, con densità che varia ampiamente in tutto il corpo in base alle diverse esigenze funzionali. Sono innervati, a livello delle estremità polari delle fibre intrafusali, da piccole fibre motorie dette fibre efferenti gamma, che ne regolano la sensibilità e permettono di ricevere informazioni sulla lunghezza muscolare trasmettendo simultaneamente segnali afferenti. I fusi rilevano quindi la lunghezza e la velocità di allungamento e stiramento muscolare: quando un muscolo si allunga, trasmettono un impulso afferente al midollo spinale, scaricando direttamente sui motoneuroni che innervano la muscolatura, la quale risponde con la contrazione mediante riflesso monosinaptico (riflesso miotatico).

Gli OTG sono ubicati in serie con le fibre muscolari a livello della giunzione miotendinea. Sono sensibili alla variazione di tensione muscolare e hanno funzione protettiva, evitando tensioni dannose e regolando il tono muscolare: quando un muscolo si contrae provocando eccessiva tensione, attivano gli interneuroni inibitori e inducono la diminuzione della tensione muscolare, l'inibizione dei muscoli sinergici e l'attivazione degli antagonisti (riflesso miotatico inverso). Solo l'integrazione tra fusi e OTG può generare afferenze capaci di fornire una stima della lunghezza e della tensione del complesso muscolo-tendine, utile a gestire efficacemente le attività di movimento e di controllo posturale.

I propriocettori articolari sono le terminazioni di Ruffini, i corpuscoli di Pacini e le terminazioni nervose libere demielinizzate [9]. Storicamente considerati "rilevatori limite" situati agli estremi del range articolare, è ormai noto che forniscono un input durante tutta l'escursione articolare, sia in condizioni di alti che bassi carichi, stimolando forti scariche dai fusi neuromuscolari: sono quindi di vitale importanza per la stabilizzazione articolare. I meccanorecettori dimostrano differenti caratteristiche di adattamento: quelli a rapido adattamento (corpuscoli di Pacini) riducono la loro frequenza di scarica fino a esaurirla entro pochi millisecondi dall'insorgenza di uno stimolo continuo, e sono ritenuti responsabili delle informazioni cinestesiche consce e inconsce, importanti in sport con rapidi cambi di direzione; quelli a lento adattamento (terminazioni di Ruffini e OTG) continuano a trasmettere in risposta a stimoli continui, e sono responsabili del feedback continuo relativo alla posizione dell'articolazione nello spazio.

L'elaborazione delle informazioni propriocettive

Le informazioni propriocettive vengono processate a più livelli del SNC: spinale, del tronco cerebrale, dei centri corticali superiori, così come al nucleo cerebrale sottocorticale e al cervelletto. L'informazione è principalmente trasferita, attraverso diverse vie ascendenti, al midollo spinale e al talamo, poi alla corteccia somatosensoriale (propriocezione cosciente) o, tramite il nucleo spinale, al cervelletto (propriocezione inconscia). Prima di culminare nel comando motorio finale che coordina i pattern di attivazione dei muscoli scheletrici, queste informazioni vengono integrate con altre informazioni somatosensoriali, visive e vestibolari. Considerando i livelli di elaborazione, Riva l'ha suddivisa in propriopercezione — la rappresentazione cosciente di posizione e movimento — e archeopropriocezione, che comprende la maggior parte del flusso di segnali afferenti e si riferisce ai segnali che raggiungono le strutture sottocorticali più primitive del sistema nervoso (midollo spinale, tronco encefalico e parte rostrale del cervelletto), non dominio della coscienza.

La propriocezione nell'equilibrio posturale e i sistemi di controllo a feedback e feedforward

L'equilibrio posturale si riferisce alla condizione in cui i segmenti articolari sono allineati per far cadere il baricentro in un'area ottimale dei massimi limiti di stabilità, in modo che il soggetto non cada, sia in condizioni statiche che dinamiche. Durante qualsiasi movimento volontario, o nelle perturbazioni riscontrate durante il cammino, la corsa o il salto, la muscolatura gioca un ruolo importante nel mantenimento della postura desiderata, permettendo il controllo posturale tramite meccanismi riflessi (aggiustamenti posturali) che mantengono il centro di massa corporea all'interno della base di appoggio.

Perché avvenga una risposta muscolo-scheletrica appropriata, è richiesta la corretta percezione delle informazioni corporee e ambientali e l'elaborazione di tali input da parte del SNC, che si avvale di due sistemi di controllo differenti: a feedback e a feedforward. Lo stimolo di una risposta correttiva dopo la rilevazione sensoriale è considerato un controllo a feedback, mentre il controllo a feedforward è descritto come l'azione anticipatoria che avviene prima della rilevazione sensoriale che può portare alla perdita dell'equilibrio.

Le informazioni dei sistemi sensoriali e la loro elaborazione

Qualsiasi cambiamento improvviso della posizione della base di appoggio stimola una sequenza di attivazione muscolare che dipende da programmi motori che si dipartono dal SNC e interagiscono con i riflessi periferici. L'informazione afferente per una fine messa a punto dei movimenti è fornita principalmente dai recettori dei sistemi visivo, vestibolare e somatosensoriale (in particolare propriocettivo), che durante le attività motorie forniscono i dati necessari per entrambe le forme di controllo. Alcune informazioni afferenti possono essere ridondanti attraverso le tre fonti sensoriali, consentendo il mantenimento dell'equilibrio anche in situazioni conflittuali o deficitarie; ciò nonostante, un ruolo unico e specifico è associato a ciascuna fonte.

Durante le fasi di programmazione del movimento, le immagini visive vengono utilizzate per creare un modello dell'ambiente dove il movimento verrà compiuto. La propriocezione consente di aggiornare i comandi anticipatori (feedforward) derivanti dall'immagine visiva, oltre a fornire le informazioni necessarie alla programmazione del gesto motorio — ad esempio le posizioni attuali e previste dei segmenti corporei coinvolti e la tensione richiesta per ciascun muscolo. In molte circostanze l'input propriocettivo è il più rapido e accurato dei tre sistemi.

L'apparato vestibolare informa sull'accelerazione gravitazionale, lineare e angolare della testa in rapporto allo spazio, ma non fornisce dati sull'orientamento in relazione agli oggetti esterni; è inoltre il meccanismo più tardivo a entrare in gioco, perché presenta la soglia di attivazione più elevata. La maggior latenza di questo sistema, impreciso e violento, rappresenta un fattore positivo, perché consente agli altri due sistemi di gestire gran parte delle situazioni posturali in modo più raffinato — rappresenta un mezzo di emergenza che sovrasta gli altri due quando i movimenti del capo superano una certa ampiezza e velocità.

Nel controllo a feedforward, i precedenti feedback sensoriali riguardo un determinato compito vengono utilizzati per la programmazione degli schemi motori di attivazione muscolare, usando le informazioni delle esperienze passate per programmare anticipatamente l'attività muscolare; questi comandi del SNC sono responsabili dell'attività muscolare preparatoria e dei movimenti ad alta velocità. Il meccanismo a feedback si basa invece su numerose vie riflesse che modulano continuamente l'attività riflessa elaborando le informazioni afferenti istante per istante, comportando lunghi ritardi di conduzione per cui si adatta meglio al mantenimento della postura e alla regolazione dei movimenti lenti.

Entrambi i controlli possono migliorare l'equilibrio e la stabilità, a patto che le vie sensoriali e motorie vengano stimolate frequentemente per migliorarne la trasmissione, rendendo l'individuo maggiormente capace di elaborare le informazioni — in particolare quelle propriocettive — e di integrarle e utilizzarle nel miglior modo possibile. Dopo un certo lasso di tempo il segnale rimane in memoria per essere richiamato nella programmazione dei movimenti successivi: una facilitazione frequente può migliorare sia la memoria per il controllo motorio preparatorio, sia le vie riflesse per il controllo reattivo.

Equilibrio posturale e stabilità dinamica: la propriocezione nella pratica sportiva e nella prevenzione degli infortuni

In qualsiasi situazione motoria sono presenti gravità, inerzia e forze di reazione che creano un carico esterno specifico sulle strutture muscoloscheletriche, contrastato da forze interne che bilanciano quelle esterne. Un infortunio avviene quando il carico applicato a una struttura eccede la sua capacità di sostenerlo: per ridurre l'incidenza degli infortuni è richiesto di ridurre il carico sulla struttura, o di aumentare la capacità di quest'ultima di sostenerlo. Possedere una buona propriocezione significa che tutte le componenti muscoloscheletriche sono in equilibrio per vincere gran parte del sovraccarico sulle strutture, elemento fondamentale per mantenere la stabilità articolare dinamica.

La stabilità articolare dinamica (o funzionale) può essere definita come la capacità di attivare appropriatamente i muscoli per stabilizzare un'articolazione, insieme al supporto degli stabilizzatori meccanici. Poiché l'equilibrio posturale è regolato dallo stesso sistema periferico afferente che media la propriocezione, e dipende in parte dalla capacità di integrazione del senso di posizione e movimento con il controllo neuromuscolare, viene indicato come indice della stabilità funzionale — in pratica, è il "prodotto" del sistema propriocettivo.

Il mantenimento della stabilità funzionale è garantito dalla relazione complementare tra componenti statiche (legamenti, capsula articolare, cartilagine, ecc.) e dinamiche. I contributi dinamici derivano dal controllo neuromuscolare a feedback e feedforward dei muscoli che attraversano l'articolazione; alla base dell'efficacia dei vincoli dinamici vi sono le caratteristiche fisiche e biomeccaniche dell'articolazione (tra cui escursione, forza e resistenza).

Un trauma muscoloscheletrico può risultare non solo in un'instabilità meccanica dovuta al danneggiamento delle componenti statiche, ma anche in una parziale deafferentazione provocata da un danno ai propriocettori. La perdita del feedback propriocettivo contribuisce all'instaurarsi dell'instabilità funzionale, portando a un circolo vizioso di perdita di tenuta muscolare riflessa, micro e macro infortuni ripetuti e lassità progressiva.

L'equilibrio è una componente importante delle abilità coordinative che permettono il controllo del movimento: emerge come chiave trainante delle abilità motorie dall'età di 10 anni, da cui l'importanza di allenare questa capacità, cui poi si aggiungeranno le capacità condizionali (forza, velocità e resistenza). In molti sport un miglior equilibrio è fondamentale per compiere movimenti precisi e complessi; le evidenze suggeriscono che sia correlato con una buona capacità di elaborazione centrale della propriocezione, che potrebbe quindi giocare un ruolo chiave ai fini della prestazione atletica e per evitare infortuni agli arti inferiori che possano inficiare la stabilità funzionale.

È stato ipotizzato che gli esercizi propriocettivi siano la componente più importante per i programmi di riabilitazione e prevenzione: programmi di propriocezione risultano efficaci come forma di prevenzione secondaria per ridurre l'incidenza di infortuni, mentre per la prevenzione primaria gli studi sono pochi e poco rilevanti, pur stimandosi un ruolo significativo.

Una review del 2015 sostiene l'importanza di allenare equilibrio e propriocezione, rilevando che gli infortuni del distretto della caviglia sono 4 volte più frequenti nei giocatori di calcio con scarse capacità di equilibrio rispetto a soggetti nella norma, e che anche nei giocatori di basket uno scarso equilibrio è significativamente associato al rischio di infortunio alla caviglia, in entrambi i sessi. Giocatori con scarsa propriocezione di caviglia utilizzano un pattern alterato di cocontrazione dei flessori plantari e dorsali, con una maggiore forza di impatto al momento del salto, associata a maggior rischio di infortunio.

Lo studio di Hrysomallis concorda, affermando che una riduzione delle capacità di equilibrio è significativamente correlata con l'aumento del rischio di infortuni alla caviglia in diverse attività sportive, e ritiene che allenare la propriocezione promuova il meccanismo neuromuscolare di co-contrazione di agonisti e antagonisti — intervento concomitante di una coppia di muscoli antagonisti che agiscono attorno a una data articolazione per correggere e migliorare la performance — rappresentando un potente meccanismo contro possibili infortuni e permettendo la stabilizzazione dinamica dell'articolazione.

L'aumento della stiffness muscolare attorno all'articolazione è regolato dai propriocettori e risulta in una riduzione della dislocazione dell'articolazione e in una ridotta sollecitazione delle strutture articolari. Sembra inoltre che l'attività muscolare preparatoria contribuisca significativamente al controllo dinamico, con l'aumento della sensibilità allo stiramento dei fusi neuromuscolari e la riduzione del ritardo elettromeccanico necessario allo sviluppo della tensione muscolare: i muscoli preattivati possono adattarsi rapidamente per sostenere carichi esterni, agendo sulla stabilità articolare dinamica.

Quinzi riferisce che durante movimenti complessi (come calciare) si osserva un aumento del livello di coattivazione, con scopo non solo protettivo ma anche di controllo fine dei movimenti. Si ipotizza tuttavia che gli adattamenti sport-specifici possano produrre squilibri muscolari che predispongono agli infortuni: ad esempio, in gran parte della popolazione sono stati riscontrati squilibri attorno al ginocchio, ed è stato proposto che una riduzione della forza degli hamstring rispetto al quadricipite sia un potenziale meccanismo per gli infortuni agli arti inferiori, poiché la loro attivazione può ridurre il carico sulle strutture passive che limitano il ginocchio e stabilizzarlo da carichi esterni in varo/valgo.

Sebbene gran parte dei movimenti corporei delle attività quotidiane siano automatici, l'attenzione cosciente è richiesta per imparare compiti complessi, come nella pratica sportiva — ad esempio controllare il pallone con il piede, o compiere movimenti con l'arto superiore mentre si pattina sul ghiaccio. Imparare nuove abilità motorie significa sviluppare nuovi pattern di movimento elaborando appropriatamente le informazioni propriocettive: nuovi programmi neuronali vengono sviluppati, rifiniti dalla ripetizione e trasferiti alle regioni fondamentali del cervello, dove vengono eseguiti con meno sforzo e inoltrati più velocemente per l'output motorio. Il feedback propriocettivo è cruciale nella sensazione conscia e inconscia del movimento di un'articolazione o di un arto, e una maggiore consapevolezza della posizione e del movimento corporeo consente di eseguire diverse azioni senza il continuo riferimento della coscienza.

Anche le informazioni del sistema visivo contribuiscono al controllo dell'equilibrio; tuttavia nello sport questo canale è spesso occupato a tracciare un'attività nell'ambiente esterno e a elaborare informazioni sugli avversari, sulla traiettoria del pallone o sugli ostacoli presenti. Poiché il SNC utilizza una strategia di riponderazione, contando su fonti più affidabili di informazioni per ottimizzare il controllo dell'equilibrio, la propriocezione, se adeguatamente allenata, può essere una di queste fonti utili per una buona prestazione.

Approcci riabilitativi specifici del Leonardo

La teoria cognitiva nell'Esercizio Terapeutico Conoscitivo (ETC)

La teoria cognitivista è alla base di una metodica definita ETC, Esercizio Terapeutico Conoscitivo, proposta da Carlo Perfetti agli inizi degli anni '60 come proposta riabilitativa per pazienti con esiti di ictus, emiplegia e spasticità. L'ipotesi alla base della teoria cognitiva è che, attraverso l'attivazione dei processi cognitivi fondamentali per permettere all'uomo di entrare in rapporto con il mondo esterno raccogliendo ed elaborando le informazioni da esso provenienti, il sistema nervoso centrale possa giungere a un perfezionamento di questa capacità di interagire, sia in condizioni di normalità (apprendimento) sia in condizione di patologia (recupero). In quest'ottica, il recupero non è altro che una modalità di apprendimento che si svolge in situazione di patologia (Perfetti, 1979).

Il movimento viene visto come un mezzo per conoscere il mondo e interagire con esso, più o meno raffinato in rapporto alla qualità delle capacità organizzative del sistema nervoso del soggetto. Il corpo diviene quindi una superficie recettoriale capace, attraverso la sua frammentazione, di far pervenire al SNC le informazioni necessarie in una determinata situazione ai fini della conoscenza del mondo (Franca Pantè, 2004). La metodica proposta da Perfetti si basa sull'utilizzo di strumenti come mezzi che il riabilitatore ha a disposizione per l'evocazione adeguata dei processi e delle strategie che conducono alla conoscenza in maniera programmata, in funzione del recupero.

La proposta cognitiva è caratterizzata fin dall'inizio da uno stretto rapporto tra la struttura, intesa come base anatomo-fisiologica del sistema nervoso centrale, e la conoscenza, intesa come attività che permette di dar senso al mondo: a ogni modificazione della struttura centrale dovrebbe corrispondere una modificazione delle attività connesse al conoscere, e viceversa. Gli esercizi proposti hanno come fine quello di produrre uno "stimolo a modificarsi" per il SNC, attraverso l'elaborazione di atti conoscitivi, costituendo inoltre un'esperienza che determina un vissuto rilevante per il soggetto che vi partecipa. Quindi la metodica ETC utilizza esercizi con compiti conoscitivi per sollecitare il recupero dei processi cognitivi, reputati essenziali per il riapprendimento successivo a un danno del SNC: l'azione riabilitativa non si concentra più in modo esclusivo sull'aspetto motorio, sulla base della convinzione che "azione e percezione sono due facce della stessa medaglia".

Questo approccio non riguarda solo la riabilitazione del paziente neurologico, ma anche quella del paziente ortopedico, per il quale si reputa insufficiente, ai fini del recupero ottimale, richiedere "contrazioni astratte da ogni contesto" o la mobilizzazione passiva e decontestualizzata delle articolazioni, ponendo attenzione esclusivamente all'intensità delle contrazioni o ai gradi di escursione articolare, indipendentemente dalle caratteristiche funzionali della prestazione (Perfetti, 1987).

Gli elementi che hanno condotto a questa ipotesi di lavoro possono essere individuati in:

• evoluzione degli studi sulla plasticità dei tessuti di sostegno;
• modificazione del modo di intendere la funzione muscolare;
• significato dell'articolazione all'interno dell'attività motoria.

Per quanto riguarda la plasticità dei tessuti, è stata dimostrata la presenza di fenomeni altamente plastici strettamente legati alle esperienze effettuate dagli stessi — ne sono esempio le conseguenze dell'immobilità sia sul tessuto osseo che sulla qualità delle fibre collagene dei legamenti. È stato ipotizzato che gli stessi elementi che rivestono valore per l'organizzazione delle strutture del SNC, come la direzione del movimento e la pressione, rivestano significato anche per la plasticità dei tessuti periferici.

Il muscolo non viene più inteso come un unitario esecutore di ordini, attivato nello stesso modo per l'esecuzione di qualsiasi compito, ma come una struttura dinamica che contiene vari raggruppamenti di unità motorie, attivate separatamente o secondo pattern diversi in funzione di compiti differenti. In definitiva il muscolo è visto come una struttura costituita da parti differenti che possono entrare in gioco con diversi rapporti temporali e di intensità, in relazione ai compiti per cui viene attivato.

La metodica ETC considera l'articolazione non solo come uno snodo meccanico caratterizzato da specifici gradi di movimento, ma le riconosce un significato più profondo all'interno del complesso processo motorio, valutandola sotto il profilo di informatività, adattabilità e mobilità. Con informatività si intende la capacità dell'articolazione e dei tessuti ad essa connessi di far pervenire al SNC le informazioni necessarie per l'esecuzione del gesto in maniera rispondente agli scopi, relative al rapporto dell'articolazione rispetto al resto del corpo e all'ambiente. Con adattabilità si intende la possibilità di attivare modificazioni finalizzate a instaurare con l'ambiente un rapporto ottimale al fine del raggiungimento degli scopi dell'azione. Per mobilità non ci si riferisce esclusivamente alla mobilità articolare, ma al contributo dell'articolazione nei confronti del corpo che si muove, in relazione all'ambiente e al compito stesso. Infine, l'articolazione riveste un ruolo fondamentale nel riconoscimento del carico trasferito su di essa, in termini di entità e di direzione rispetto al mondo esterno.

Questa interpretazione è condivisa anche dalla più recente "Dynamic System Theory", secondo cui un sistema sensorimotorio sano può compiere movimenti finalizzati al raggiungimento di un obiettivo attraverso diverse modalità, basate sull'interazione tra performance e ambiente in cui si svolge. Da questa ipotesi si sviluppa l'idea che l'organizzazione del sistema sensorimotorio sia modellata dall'interazione tra condizione di salute dell'individuo, compito svolto e contesto: la capacità del sistema di organizzare spontaneamente strategie motorie permette al soggetto di risolvere il problema proposto in funzione delle caratteristiche del compito e del contesto (Erik A. Wikstrom et al., 2013).

Introduzione al feedback

La traduzione letterale del termine feedback è "retroazione", e indica comunemente la capacità di un sistema dinamico — qual è in genere un sistema biologico — di tener conto dei risultati del sistema stesso al fine di modificarne le caratteristiche. Questo controllo retroattivo viene condotto attraverso "sensori" in grado di rilevare i valori dei parametri in uscita, permettendo il confronto e la verifica della loro rispondenza con i parametri attesi e individuando l'eventuale errore e scarto da essi.

Dal concetto di feedback e dal suo ruolo nei processi di controllo e di apprendimento del comportamento, anche di quello motorio, nasce il biofeedback (BFB) o retroazione biologica. Secondo la definizione di Zaichkowsky e Takenaka (1993), il termine Biofeedback indica un insieme di tecniche atte a fornire al soggetto informazioni sui processi fisiologici del proprio organismo, fornite da sensori e trasduttori attraverso la loro amplificazione e traduzione in segnali percepibili sensorialmente. La consapevolezza dei propri stati interni, acquisita dal soggetto mediante tali tecniche, è finalizzata al conseguimento di un migliore autocontrollo delle variabili fisiologiche coinvolte nella funzione sulla quale si vuole imparare a influire.

Un'apposita commissione, presieduta da Mark Stephen Schwartz, il 18 maggio 2008 ha stabilito una nomenclatura ufficiale, approvata dalle tre principali organizzazioni professionali americane sul biofeedback (AAPB, BCIA, ISNR), secondo cui il BFB viene definito come "un processo che consente a un individuo di imparare come cambiare la propria attività fisiologica al fine di incrementare il suo stato di salute e le proprie performance. Specifici strumenti misurano l'attività fisiologica e ne riportano rapidamente e accuratamente le informazioni al soggetto. La presentazione di queste informazioni supporta il cambiamento fisiologico desiderato, che può perdurare anche senza il continuo utilizzo dello strumento".

Il biofeedback, pur prendendo origine da studi e lavori isolati già della prima metà del '900, nasce in forma moderna solo nel dopoguerra, intorno agli anni '60, con il contributo delle teorie sul condizionamento operante (Skinner, 1938) e delle altre teorie comportamentaliste, così come della più recente teoria cibernetica di Wiener (1948). Il termine biofeedback è stato coniato nel 1969, durante il primo meeting della Biofeedback Research Society, oggi AAPB (Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback), appena formatasi. Da questo momento si avrà una vera e propria proliferazione di studi sul biofeedback, che condurranno all'individuazione delle sue diverse possibili applicazioni, con la definizione di specifici protocolli e modalità da utilizzare in una sempre più ampia varietà di disordini, sia di ordine medico che psicologico, dall'alcolismo all'incontinenza urinaria (Yucha e Montgomery, 2008).

Biofeedback: caratteristiche, tipologie e classificazioni

La principale distinzione è quella tra feedback intrinseco (inherent feedback) e feedback estrinseco (augmented feedback), basata sulla fonte di origine del feedback sensoriale. Il feedback intrinseco è inerente alle informazioni sensoriali cinestesiche provenienti dal vestibolo e dai propriocettori presenti nelle diverse strutture muscolo-scheletriche e cutanee del soggetto, o alle informazioni sensoriali dei telocettori, quali vista e udito (Adams e Bray 1970, Adams 1971). Fa riferimento all'informazione propriocettiva per avere informazioni relative alla posizione di un arto, di un'articolazione o di una parte del corpo; attraverso l'informazione cinestesica recupera la consapevolezza del movimento. Questi dati vengono integrati ed elaborati a livello centrale per dare risposte motorie adeguate.

Il feedback estrinseco riguarda invece informazioni provenienti da una fonte esterna al soggetto che esegue il movimento, che aumentano e amplificano il feedback intrinseco (Schmidt e Lee, 2005). Può essere fornito con diverse fonti e modalità indipendenti fra loro, su diversi canali; più alto è il numero di canali sensoriali con cui si somministra il feedback estrinseco, maggiore sarà il riferimento di correttezza del movimento e il conseguente rinforzo. In ambito riabilitativo si utilizza il termine biofeedback o BFB per indicare la tecnica che sfrutta il ruolo del feedback estrinseco per la facilitazione dell'apprendimento o riapprendimento di uno specifico comportamento motorio.

Una prima differenziazione può essere stabilita in base alla modalità o dimensione del feedback estrinseco utilizzato:

• Natura del BFB: si distinguono le categorie di feedback riguardanti la conoscenza del risultato (KR) e la conoscenza della performance (KP). Nella KR il feedback viene fornito al raggiungimento dell'obiettivo prefissato dall'azione nell'ambiente — generalmente terminale, specifico o generico ma sempre legato all'outcome dell'azione, promuove un apprendimento attivo e motiva il soggetto. La KP è invece sempre legata alla modalità di esecuzione del movimento o a particolari aspetti di cui il soggetto non può o non riesce a essere consapevole, spesso di tipo cinetico o cinematico. Ai fini dell'apprendimento motorio la KP è vantaggiosa quando l'obiettivo della prova è sconosciuto al soggetto, mentre la KR lo è quando il target è ben definito e chiaro. La KR può fornire indicazioni qualitative (generiche, informano solo sulla correttezza del risultato finale) o quantitative (indicazione precisa della misura dell'errore): il feedback qualitativo porta a un apprendimento più rapido nelle prime fasi ma minore ritenzione, permessa invece dal feedback quantitativo, più utile in una fase successiva dell'addestramento.
• Modalità di somministrazione: feedback visivo, uditivo o tattile-vibratorio, in base al canale sensoriale. Tutti i tipi di BFB sono risultati efficaci nel migliorare la performance motoria e l'apprendimento nei pazienti parkinsoniani, con risultati migliori dalla somministrazione contemporanea tramite più canali sensoriali. A favore del feedback sonoro si può citare uno studio di Secoli et al., che evidenzia come il suo utilizzo migliori l'attenzione del paziente e diminuisca lo sforzo percepito.
• Orientamento del feedback: un BFB statico, in cui la performance viene eseguita in un contesto statico o senza relazione con le attività della vita quotidiana (ADL), e un BFB dinamico, maggiormente task-oriented. Tra le due forme, la maggior capacità di apprendimento e ritenzione, con conseguente trasferimento delle competenze motorie acquisite, è ad appannaggio del BFB dinamico.
• Momento di somministrazione: se le informazioni giungono al soggetto durante l'esecuzione del compito, il feedback è detto concorrente; se fornito alla fine del compito, è detto terminale. Il primo ha effetti positivi sulla performance durante la pratica, ma non sulla ritenzione a lungo termine, al contrario del feedback terminale — che può essere fornito immediatamente dopo il movimento (feedback immediato) o con un ritardo variabile (feedback ritardato), fattore che generalmente incrementa l'apprendimento.
• Frequenza della somministrazione: un BFB distinto (a ogni performance) o cumulativo (valore medio su più prove). È stato mostrato un vantaggio nell'apprendimento motorio con bassa frequenza di BFB cumulativo, a patto che il target non sia complesso e l'attenzione del soggetto sia concentrata sul movimento del proprio corpo; quando l'obiettivo è complesso, o l'attenzione deve essere focalizzata sullo stimolo esterno, l'apprendimento trae vantaggio da un BFB più frequente.
• Una modalità di somministrazione è anche quella su richiesta del soggetto che esegue la performance: alcuni studi dimostrano che l'apprendimento è maggiore nei soggetti che scelgono quando ricevere il BFB con KR, rispetto a una somministrazione predeterminata.
• Infine, il BFB si distingue in continuo e discontinuo (on/off): il primo informa costantemente il paziente dall'inizio alla fine della performance; il secondo viene somministrato solo in momenti precisi, individuati dal terapista. L'utilizzo di un BFB continuo, sebbene utile nelle fasi iniziali, a lungo termine non agisce sull'apprendimento e genera dipendenza: è importante, durante la progressione del trattamento, ridurre gradualmente la frequenza di presentazione del BFB, richiedendo al soggetto un proprio feedback e forzandolo così all'elaborazione delle informazioni propriocettive intrinseche.

Una seconda classificazione può essere effettuata sulla base della natura dell'informazione fornita al soggetto:

• BFB cinematico: informa sui parametri che coinvolgono il movimento puro, come tempo, velocità e pattern di coordinazione, che il soggetto ha difficoltà a percepire ma che sono critici per la riuscita dell'azione.
• BFB cinetico: porta informazioni sulle misure cinetiche del movimento, ovvero le misure descrittive delle forze messe in gioco e prodotte dalle variabili cinematiche durante il movimento eseguito.
• BFB elettromiografico: utilizza elettrodi di superficie applicati alla muscolatura scheletrica per evidenziare i potenziali d'azione che ne inducono la contrazione.
• BFB posizionale o cinestesico (detto anche BFB angolare): informa il soggetto sulla qualità e quantità del movimento di una specifica articolazione, non in relazione con le altre.

È possibile suddividere le applicazioni del BFB anche in base alle differenti proprietà della somministrazione:

• Quantità di prove: ridotta o numerosa — generalmente si premia la somministrazione numerosa per la ritenzione delle capacità apprese nel lungo periodo.
• Distribuzione delle prove: concentrata o distribuita nel tempo — capacità apprese e ritenzione sono considerate maggiori con somministrazione distribuita.
• Variabilità di prove: costante tra una seduta e l'altra, oppure variata in base al contesto e al target — alcuni studi confermano l'efficacia del BFB variabile rispetto a quello costante.
• Programmazione delle prove: fissa, se gli obiettivi rimangono costanti nella singola fase di trattamento, o casuale in caso contrario — generalmente si predilige una programmazione fissa nelle prime fasi di apprendimento, seguita da una casuale con maggiore capacità ritentiva.
• Complessità dell'obiettivo: target semplice o complesso — studi recenti suggeriscono che abilità complesse, con più componenti motorie, siano maggiormente apprese tramite feedback complesso.
• Punto di concentrazione: un BFB con attenzione interna, quando rivolta al movimento del proprio corpo, o esterna, quando indirizzata agli effetti del movimento stesso.

Un'ultima differenziazione distingue il feedback in base al rinforzo che si intende dare al soggetto: si definisce feedback positivo quello utilizzato per rinforzare e stimolare l'esecuzione corretta dell'esercizio, negativo se impiegato per informare della scorrettezza rilevata durante l'esecuzione. Nell'ambito del feedback estrinseco KR è stato approvato il ruolo di rinforzo del feedback positivo, con effetti legati anche all'attenzione del soggetto nei confronti degli stimoli ambientali.

BFB e apprendimento

Il BFB è uno strumento impiegato in riabilitazione per favorire il riapprendimento nei pazienti protagonisti dell'intervento terapeutico. Di seguito le proprietà che lo rendono utile per l'apprendimento, sotto l'aspetto informazionale, motivazionale e di "associazione funzionale".

Aspetto informazionale — Il BFB fornisce al paziente indicazioni riguardanti la performance in corso, necessarie per portarla a termine con successo. Le informazioni percepite autonomamente dal soggetto risultano spesso scorrette, non corrispondenti alla realtà, a causa delle alterazioni causate dalla patologia, neurologica o ortopedica. Gli strumenti di BFB facilitano il compito del soggetto amplificando le informazioni essenziali e rendendole accessibili al SNC, affinché il paziente possa produrre una modificazione comportamentale. I dispositivi di BFB permettono inoltre di scomporre un gesto complesso in componenti più semplici, la cui acquisizione è un prerequisito essenziale per l'apprendimento di abilità maggiori — e svolgono un ruolo informazionale anche per il terapista, che può raccogliere informazioni non disponibili con la pratica terapeutica convenzionale, valutare il comportamento motorio e realizzare specifici programmi terapeutici.

Aspetto motivazionale — Il BFB genera forte motivazione nel paziente: rende lo svolgimento del compito più interessante, aumenta l'attenzione del soggetto, lo stimola al raggiungimento di target sempre più elevati. Questi effetti, pur variabili sulla singola performance, hanno indirettamente effetto anche sull'apprendimento, inducendo il soggetto a incrementare la pratica, l'intensità e la consapevolezza con cui partecipa al trattamento, la compliance e la soddisfazione. Lo sforzo personale richiesto da questa tecnica sviluppa anche una minore dipendenza dal riabilitatore durante la seduta, incrementando il senso di autonomia del paziente.

Aspetto di "associazione funzionale" — Secondo la teoria dello schema di Schmidt (1975), il movimento avviene sulla base di uno schema motorio caratterizzato dall'immagazzinamento mnemonico di quattro tipi di informazioni: condizioni iniziali, parametri del programma motorio utilizzati nel gesto, informazioni sensoriali di risposta e conoscenza del risultato ottenuto. In questo modello il soggetto esegue un confronto continuo tra le informazioni che recepisce dall'ambiente e quelle sensoriali di risposta al proprio comportamento motorio, sulla base della conoscenza del risultato. Conoscendo il tipo di comando interno responsabile di un certo movimento, il soggetto è in grado di selezionare i parametri del movimento nella successiva esecuzione.

Se il BFB viene somministrato in modo scorretto, può generare influenze negative sull'apprendimento — ad esempio inibire il processo di produzione di feedback intrinseco, rischio facile da correre nel caso di un feedback KP immediato ed eccessivo in termini di quantità di informazioni, per cui il soggetto non è stimolato ad attivare processi alternativi per l'acquisizione di informazioni. Un'altra possibilità è che il BFB estrinseco crei "condizioni maladattative", proponendo informazioni che inducono il soggetto a correggere azioni essenzialmente giuste.

Gli strumenti utilizzati a questo scopo sono apparecchiature che forniscono, sfruttando i canali visivo, uditivo o tattile, un'informazione sensoriale percettibile sull'andamento del gesto in corso. La concomitanza di un'informazione specifica e facilmente valutabile, stimolata dal BFB e proveniente dagli organi di senso, con un'informazione intrinseca non adeguata e non specifica, permette al paziente di correggere quest'ultima in relazione al riferimento corretto.

Bibliografia